修水縣：“數(shù)智監(jiān)督”保障群眾健康有“醫(yī)”靠
2025年，修水全縣醫(yī)保基本統(tǒng)籌基金發(fā)放額同比下降12.68%，減少12327.73萬元；對(duì)因監(jiān)管不力、審核把關(guān)不嚴(yán)等失職失責(zé)問題立案62人，留置3人……2025年，修水縣紀(jì)委監(jiān)委堅(jiān)持以案開路、精準(zhǔn)發(fā)力，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，推動(dòng)該縣醫(yī)保局創(chuàng)新監(jiān)督舉措，強(qiáng)化信息化監(jiān)管，取得了顯著成效。
據(jù)悉，該縣紀(jì)委監(jiān)委在查辦相關(guān)案件時(shí)發(fā)現(xiàn)，該縣醫(yī)?；饍H依靠“查病房、翻病歷、問病人、接舉報(bào)”等常規(guī)手段進(jìn)行監(jiān)管，不僅監(jiān)督方式單一，且效率不高。為此，該縣紀(jì)委監(jiān)委堅(jiān)持以案促改促治促建，推動(dòng)縣醫(yī)保局充分運(yùn)用數(shù)字賦能全周期監(jiān)督思維，破解醫(yī)?；鹑^程監(jiān)管難題，扎實(shí)做好查辦案件“后半篇文章”?！斑^去我們主要靠人工比對(duì)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，現(xiàn)在數(shù)據(jù)會(huì)‘說話’了，哪有問題，系統(tǒng)會(huì)及時(shí)報(bào)警?！痹摽h醫(yī)保局工作人員指著電腦上的預(yù)警數(shù)據(jù)說道。
該縣紀(jì)委監(jiān)委還將監(jiān)督觸角延伸至最前沿，推動(dòng)縣醫(yī)保局在醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保監(jiān)測(cè)點(diǎn)，將679條醫(yī)保規(guī)則嵌入HIS系統(tǒng)，通過彈窗對(duì)超范圍用藥、提前開藥、重復(fù)用藥等行為進(jìn)行提示。醫(yī)生可根據(jù)病情決定處方撤銷或強(qiáng)制執(zhí)行，以防范開具無關(guān)藥品、超量用藥等行為，做到事前預(yù)警。同時(shí)，在線上咨詢通道引入DeepSeek大模型，同步更新參保政策，整合辦事指南，24小時(shí)提供全天候咨詢服務(wù)，醫(yī)保政策實(shí)現(xiàn)“一鍵查”，辦事流程實(shí)現(xiàn)“一問清”。
針對(duì)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)的意外傷害住院、門診特殊慢性病等領(lǐng)域極易發(fā)生欺詐騙保行為等問題，該縣紀(jì)委監(jiān)委推動(dòng)縣醫(yī)保局搭建門診慢性病智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化對(duì)“一人持卡、全家用藥”等欺詐騙保行為的智能監(jiān)管。依托“門慢”系統(tǒng)，可對(duì)觸發(fā)強(qiáng)制執(zhí)行的預(yù)警信息再次復(fù)核，提高監(jiān)管精準(zhǔn)性，2025年，共攔截費(fèi)用650萬余元，核查系統(tǒng)反饋疑點(diǎn)數(shù)據(jù)4346條，追回違規(guī)使用醫(yī)保基金20萬余元。
針對(duì)巡察監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的“零星報(bào)銷憑證多、紙質(zhì)審核難、虛報(bào)套取不易發(fā)現(xiàn)”等問題，推動(dòng)縣醫(yī)保局搭建零星報(bào)銷智能審核系統(tǒng)，電子化流轉(zhuǎn)紙質(zhì)報(bào)銷憑證和自動(dòng)化生成報(bào)銷金額，減少人工干預(yù)，提升審批質(zhì)效。目前，該系統(tǒng)已在14個(gè)示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)上線運(yùn)行，完成1737份零星報(bào)銷資料審核，合計(jì)報(bào)銷金額280萬元。推動(dòng)開發(fā)修水醫(yī)保大數(shù)據(jù)平臺(tái)，通過導(dǎo)入民政、農(nóng)業(yè)、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)局等部門原始數(shù)據(jù)，系統(tǒng)按類別識(shí)別確定低收入困難群體身份，實(shí)行免審即享。2025年共主動(dòng)排查5268人，傾斜救助資金81萬余元，惠及227人，真正把錢給到最需要的人手里。
為進(jìn)一步堵塞監(jiān)管漏洞，形成長效機(jī)制，該縣紀(jì)委監(jiān)委還推動(dòng)衛(wèi)健、醫(yī)保等部門制定了《修水縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)?；饡盒幸?guī)定》等制度?！跋乱徊剑覀儗⒊掷m(xù)運(yùn)用智能手段強(qiáng)化監(jiān)督執(zhí)紀(jì)，緊盯醫(yī)保基金使用安全，切實(shí)守護(hù)好群眾的‘救命錢’，保障群眾健康有所‘醫(yī)’靠?！痹摽h紀(jì)委監(jiān)委相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。
（黃良軍 九江日?qǐng)?bào)記者 商樂）
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編輯：魏菲
責(zé)編：肖文翔
審核：楊春霞
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